(Contraindicaciones relativas: fumadora, mayor de 35 años de edad, patología respiratoria, y cardio circulatoria)

Doña:............................................................................................de...................años de edad.
(Nombre y dos apellidos de la paciente)
con domicilio en................................................................................D.N.I. nº:..................................

Don/Doña:......................................................................................de.................años de edad.
(Nombre y dos apellidos)
con domicilio en................................................................................D.N.I. nº:..................................
En calidad de:
Representante legal, familiar o allegado de:..........................................................................................
(Nombre y dos apellidos de la paciente)

DECLARO Que el Doctor Don:........................................................................................................
(Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la información)
Me ha explicado que se puede proceder, en mi situación a un: ABORTO FARMACOLÓGICO PARA INTERRUPCION VOLUNTARIA DE EMBARAZO.
En embarazo menor a 49 días de amenorrea, el método farmacológico es una toma de 3 comprimidos de MIFEGYNE (RU 486) en presencia del facultativo; a continuación puede la paciente marchar a su domicilio y obligatoriamente regresar al Centro o Clínica en las 36-48 horas tras la toma, para la administración de un análogo de prostaglandina en comprimidos por vía oral o vaginal. Deberá a continuación permanecer en el Centro durante tres horas aproximadamente. De nuevo y obligatoriamente regresará al Centro o Clínica alos 10 o 14 días de la toma de MIFEGYNE para control de la expulsión completa. En las 24 horas que siguen a la toma de MIFEGYNE se suele iniciar el sangrado, que en aproximadamente 3% de los casos produce la evacuación uterina antes de la administración del análogo de prostaglandina.Pero ello no exime de acudir al Centro o Clínica en el plazo indicado de 36-48 horas. El método puede fracasar en el 1,3% a 7,50% de los casos según los estudios clínicos, y manifestarse como embarazo que sigue en evolución (0 a 1,5% de los casos), expulsióm incompleta (1,3% a 4,6% de los casos) o metrorragia abundante que requiere procedimiento hemostático endouterino (0 a 1,4% de los casos). Total fallos 15%. La RU 486 podría ser teratógena, es decir que puede causar malformaciones fetales, si continúa el embarazo. En caso de fallo, se me propondrán las medidas adecuadas (legrado evacuador). Se acompaña de metrorragias que frecuentemente pueden ser prolongadas (hasta 12 días después de la toma MIFEGYNE) y abundantes en el 5% de los casos. Estas no son pruebas absolutas de la expulsión completa del contenido uterino por lo que deberá ser verificado en la Consulta de Control de los 10 a 14 días, en la que se controlará también la desaparición de las metrorragias. Las otras complicaciones del método más frecuentes pueden ser:
a) Aparato genital: Contecciones uterinas frecuentes tras el análogo de prostaglandina (10% a 45% de los casos). Pueden aliviarse con analgésicos pero nunca con aspirina ni antinflamatorios no esteroideos.
b) Aparato digestivo: Dolores abdominales leves o de moderada intensidad. Náuseas y vómitos. Diarrea a veces tras el análogo de prostaglandina.
c) Otros: En raros casos se ha descrito erpción cutánea, urticaria, hipotensión (0,25% de los casos), y en algún caso aislado: eritrodermia, eritema nodoso, necrosis epidérmica, cefalea, manifestaciones vagales (sofocos, vértigos, escalofríos) e hipertermia. Por mi situación actual el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como:...................................................................................................................
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones.
CONSIENTO
que se me realice un ABORTO LEGAL FARMACOLÓGICO en...................................................................
(lugar y fecha)