Doña:................................................................................de......................años de edad.
(Nombre y dos apellidos de la paciente)
con domicilio en...................................................................D.N.I. nº:...................................

Don/Doña:........................................................................de......................años de edad.
(Nombre y dos apellidos)
con domicilio en...................................................................D.N.I. nº:...................................
En calidad de:
Representante legal, familiar o allegado de:.............................................................................
(Nombre y dos apellidos de la paciente)

DECLARO Que el Doctor Don:............................................................................................
(Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la información)
Me ha explicado que se puede proceder, en mi situación a un: LEGRADO EVACUADOR PARA INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO.

1. El principal pronóstico del legrado evacuador es limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares. A veces puede ser necesario un segundo legrado para completar esta evacuación.

2. El legrado evacuador precisa anestesia, que será valorada por el servicio de anestesia. Local o general.

3. El legrado evacuador sólo se puede practicar por vía vaginal. La intervención consiste en dilatar el cuello uterino, algunas veces, y extracción de restos avulares con pinzas de Winter o Finks y legras romas y cortantes, o bien por aspiración. En algunos casos es necesario colocae previamente a la evacuación tallos de laminaria para lograr dilatación cervical progresiva junto con la aplicación de goteo intravenoso de oxitocina, y/o la administración de prostaglandinas.

4. Toda intervención quirúrgica, tanto por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad...) lleva implícita una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias, que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad.

5. Las complicaciones del legrado evacuador, por orden de frecuencia, pueden ser:
a) Infecciones con posible evolución febril (urinarias, endometritis, salpingitis...).
b) Hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o postoperatoria).
c) Perforación del útero.
d) Persistencia de restos.
Por mi situación actual el médico me ha expilcado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como:.............................................................................................................................................

6. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada.

7. En caso de fenómeno anormal o metrorragia muy abundante se me facilita un teléfono de contacto y la indicación de acudir a un centro de urgencia.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones.
CONSIENTO
que se me realice un LEGRADO EVACUADOR en.............................................................................
(lugar y fecha)